顾客服务报告页
请填写此联络页来反应所有的服务问题，例如是服务上的建议或是请求支援；提供零件来维修产品；交回Lightmed维修零件的结果:是否已经修复、更新或赊欠。

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1.联络资料
1.1 顾客或代理商:
1.2 连络人姓名：
1.3 传真号码:
1.4 电话号码:
1.5 电子信箱:
2.系统细节
2.1 型号:
2.2 序号:
2.3 安装日期:
3.报告的类型
3.1 请求帮助 是(请在下面第四部份纪录细节)  否
3.2 要求零件 是(请在下面第五部份纪录细节)  否
3.3 零件退还 是(请在下面第六部份纪录细节)  否
3.4 紧急 是  否
4.请求帮助
4.1 是否有病人受伤? 是  否
4.2 请描述问题:
4.3 你至今已做了什么?
4.4 问题存在多久？
4.5 现在系统已运作了吗？ 是 否  
5.要求零件
5.1 你要求的是何种零件？(如果你知道零件号，请填写)
为何想要此零件？
5.2 为了存贮备用零件？ 是(送出订单)  否
5.3 修理系统 是 (请填写第四部份)   否
6.零件退还
请写下你想退还给Lightmed的零件
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